二重まぶた|慶友形成クリニック

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ご相談


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相談履歴

	はじめての相談
	過去に相談したことがある
	過去に診察を受けたことがある

ご相談内容をお選びください
（重複可）

	二重まぶた		埋没法
	マイクロカット法		小切開（部分切開）
	上眼瞼切開		まぶたのたるみ
	眼瞼下垂		目をぱっちり大きく
	目頭切開		目尻切開
	他院修正		他院紹介
	その他（具体的に下に入力してください。）

ご相談内容をご入力ください

E-MAIL（携帯メール不可）※

（半角英数字）例：info@k-u.jp
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氏名（ペンネームでも可）※

生年月日

19 年　月　（半角数字）

性別

女性　　　　　男性

身長・体重

身長 cm　　　体重 kg　（半角数字）

職業

その他
※その他を選択された方のみ

住所

都道府県

ご連絡先(携帯可）

より的確なアドバイスを行うために、下記アンケートにお答え下さい

PART.1

まぶたの治療を受けたことがありますか？ はい　　いいえ

『はい』とお答えの方

いつ頃
クリニック名
治療方法

肩こりがありますか？ はい　　いいえ

偏頭痛がありますか？ はい　　いいえ

ご自身でまぶたは厚ぼったいと感じますか？ はい　　いいえ

コンタクトレンズを使用していますか？ はい　　いいえ

『はい』とお答えの方

ハードコンタクト　　ソフトコンタクト

パソコンなど目を酷使する時間は長いですか？ はい　　いいえ

『はい』とお答えの方

１日平均時間程度

PART.2

あなたが当クリニックをお知りになった所を教えてください。

	雑誌		広告
	WEB　（検索エンジン）		さくら医療美容総合センター
	紹介　(紹介者の氏名)		パンフレットを置いて頂いているお店 (お店の名前)
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

クリニックを選ぶ基準として、重視するのはどのような所でしょうか？
	金額		スタッフの対応
	院内の清潔感		プライバシー保護
	立地条件		知名度
	安全性		評判
	院内設備		電話応対
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

美容外科手術に掛けてもいいと思う金額を教えて下さい。


手術の日程などは、具体的にお考えですか？
	すぐにでも		近いうちに
	いずれ将来		カウンセリング次第

医療クレジットをご利用になりたいですか？
	はい	一部利用	カード	現金

どのような提案を望みますか？
	できるだけ安くすませる方法		費用にかかわらず最高の提案
	少ない通院回数ですむ方法		身体への負担が一番少ない方法
	人にわからない程度の変化
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

今後、慶友形成クリニックからの『キレイ』になるお知らせをお送りしてもよろしいですか?
	はい　　　いいえ

送信ボタンを押す前にもう一度入力内容をご確認ください(※特にＥメールアドレス)。よろしければ送信ボタンを押してください。

メールのご返信は数日以内に回答させていただきます。ご返信がない場合はメールアドレスなどに誤りがある可能性があります。大変申し訳ございませんが、再度フォームよりご相談ください。

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